Familiaire Hypercholesterolaemie (FH)
Behandeling
Therapeutisch stappenplan FH van het Emma Kinderziekenhuis /
Vasculaire Geneeskunde AMC, Amsterdam
Bij verdenking homozygote FH in principe verwijzen naar een behandelcentrum voor FH bij kinderen.
Vanaf januari 2008 hanteren wij een richtlijn die gewijzigd is ten opzichte van de vorige. Hierin adviseren wij, indien het LDL-C hoog is, medicamenteuze therapie vanaf de leeftijd van 8 jaar. Vanaf 14 jaar hanteren wij bij 'normale' dat wil zeggen heterozygote, kinderen met FH een streefwaarde voor het LDL-C van < 3.5 mmol/l. Deze waarde is gebaseerd op de National Cholesterol Education Program guidelines voor kinderen en adolescenten. Nader ondezoek zal nog moeten uitwijzen of deze streefwaarde bij kinderen moet worden bijgesteld. Bij volwassenen, voor wie meer therapeutisch mogelijkheden beschikbaar zijn, is de Europese richtlijn 1.8 mmol/l.
STAP 1: Leefregels (levensstijl adviezen)
Een gezond eetpatroon, waarbij de voeding rijk is aan onverzadigde vetzuren en weinig verzadigde vetzuren bevat. Voor adviezen kan het inschakelen van een diëtist(e) van belang zijn. Voedingsproducten verrijkt met plant sterolen/stanolen zijn ook bij kinderen effectief in het verlagen van de LDL-C spiegel. Daarnaast adviezen m.b.t. voldoende lichaamsbeweging, en het zéér sterk ontmoedigen van roken. Onderzoek heeft aangetoond dat een reductie van de LDL-C spiegel met meer dan 10% mogelijk is d.m.v. het opvolgen van leefregels.
Een document met leef- en dieetadviezen voor kinderen en volwassenen met familiaire hypercholesterolemie is beschikbaar als pdf-bestand (openen met Acrobat Reader).
Indien levensstijl adviezen onvoldoende effect hebben, is behandeling met medicamenten geïndiceerd.
STAP 2: Medicamenteuze behandeling
Gebruik van galzuur-bindende harsen wordt door ons ontraden i.v.m bijwerkingen en zeer slechte compliantie op de lange termijn.
Indien gekozen wordt voor medicamenteuze behandeling, heeft het middel pravastatine sterk de voorkeur. Dit middel is geregistreerd voor gebruik bij kinderen vanaf 8 jaar. Onderzoek, onder meer in het EKZ/AMC, heeft aangetoond dat pravastatine en simvastatine veilig zijn bij kinderen met FH. Tevens is aangetoond dat al op jonge leeftijd veranderingen in de intima-media dikte van de arteria carotis kunnen worden aangetoond bij kinderen met FH. De duur van de behandeling met statines is bij kinderen een uitstekende voorspeller van het effect op de intima-media dikte. Op grond van deze gegevens zou het starten van behandeling met een statine op jongere leeftijd overwogen moeten worden. Wij adviseren behandeling met pravastatine 20 mg, 1 maal per dag, indien het LDL-C > 4 mmol/l is. Bij kinderen van 14 jaar of ouder kan de dosering worden opgehoogd naar 40 mg 1dd indien de streefwaarde LDL-C < 3.5 mmol/l niet behaald wordt.
Contra-indicaties voor statine therapie zijn het gebruik van de volgende geneesmiddelen: ciclosporine, fibraten, nicotinezuur en macroliden antibiotica, omdat deze het risico op myopathie en zelfs rhabdomyolyse verhogen. Daarnaast wordt gebruik van statines tijdens zwangerschap en lactatie sterk ontraden omdat er nog weing bekend is over de effecten van gebruik tijdens deze perioden.
Duidelijke instructies moeten aan ouders en kind gegeven worden ten aanzien van mogelijke bijwerkingen, met name spierpijn-klachten en/of -zwakte. Indien klachten ontstaan die passen bij een myopathie, is evaluatie van CK waarden noodzakelijk. Indien CK waarden > 10 x bovengrens van normaal zijn, dient de statine behandeling direct gestaakt te worden. Na normalisatie CK waarden en verdwijnen van de klachten kan behandeling met een andere statine overwogen worden. Bijwerkingen zijn overigens zeldzaam gebleken in klinische studies.
Indien bij kinderen ouder dan 14 jaar de streefwaarde voor het LDL-C niet gehaald wordt met alleen pravastatine kan de cholesterol-absorptieremmer ezetimibe worden toegevoegd. Dit middel is geregistreerd voor kinderen vanaf 10 jaar en geeft een additionele reductie van het LDL-C van circa 10% met een sterke inter-individuele spreiding. Recent onderzoek bij volwassenen heeft aangetoond dat deze combinatie geen direct effect heeft op de IMT. Echter, omdat nog veel aanvullend onderzoek noodzakelijk is, en er wel een duidelijke verdere reductie van het LDL-C wordt bereikt, menen wij dat deze combinatie wel onder de voornoemde omstandigheden bij kinderen is geïndiceerd.
STAP 3: Evaluatie van de behandeling
Na 6-8 weken evaluatie lipiden-spectrum, ASAT/ALAT en CK (deze laatste 3 bepalingen i.v.m. mogelijke bijwerkingen). Hierna ieder half jaar controle op de polikliniek waarbij ASAT/ALAT en CK moet worden bepaald. Tevens nauwkeuring controleren van vordering puberteitsstadia en evaluatie van de groei.
De richtlijn wordt in onderstaande tabel samengevat.
| FH vastgesteld middels genetisch onderzoek1 of hoge klinische verdenking2 | ||
|---|---|---|
| leeftijd | behandeldoel | behandeling3 |
| < 8 jaar | gezonde levensstijl | levensstijladvies: niet roken, gezonde voeding, voldoende bewegen |
| enig ziekte-inzicht FH | uitleg aan ouders en, indien mogelijk, kind | |
| 8 - 13 jaar | enige LDL-C reductie | start pravastatine 1 dd 20 mg bij LDL-C > 4.0 mmol/l4 ondanks leefstijladvies (nog geen directe streefwaarde voor het LDL-C) |
| gezonde levensstijl | levensstijladvies: niet roken, gezonde voeding, voldoende bewegen | |
| ziekte-inzicht FH | uitleg aan kind en ouders | |
| 14 - 18 jaar | LDL-C < 3.5 mmol/l | Pravastatine 1 dd 20 mg bij LDL-C ≥ 3.5 mmol/l ondanks leefstijladvies bij onvoldoende reductie ophogen naar Pravastatine 1 dd 40 mg bij onvoldoende reductie ophogen naar Pravastatine 1 dd 40 mg + ezetimibe 1 dd 10 mg bij onvoldoende reductie overleg gespecialiseerd centrum |
| gezonde levensstijl | levensstijladvies: niet roken, gezonde voeding, voldoende bewegen | |
| goed ziekte-inzicht FH | uitleg aan kind en ouders | |
| ≥ 18 jaar | verwijzing naar polikliniek inwendige geneeskunde of naar de huisarts voor verdere begeleiding en controle van behandeling | |
1 DNA- diagnostiek naar familiare hypercholesterolemie kan aangevraagd worden via www.jojogenetics.nl
2 Hoge klinische verdenking is hier gedefinieerd als een niet door andere oorzaken te verklaren LDL-C > 4,0 mmol/l én premature hart- en vaatziekten in de familieanamnese.
3 De lipiden-groep van het AMC in Amsterdam is altijd bereikbaar voor overleg via ..
4 ASAT, ALAT, kreatinine kinase (CK) en een nuchter lipidenspectrum dienen voor de start van de behandeling, na 8 weken en na eventueel ophogen van statines en vervolgens jaarlijks bepaald te worden.
Deze richtlijn is ook gepubliceerd in het Tijdschrift Praktische Pediatrie (Avis HJ, Wiegman A, Wijburg FA. Statines: ook geïndiceerd op de kinderleeftijd! Praktische Pediatrie, Nascholingstijdschrift over kindergeneeskunde. 2008;1 (pagina 49-55).
